Компартмент-синдром при ЧКВ.
#medach_клинический_случай
При проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) предпочтение часто отдается лучевому артериальному доступу, который сопровождается меньшим риском кровотечений и сосудистых осложнений по сравнению с бедренным. К осложнениям, возможным при пункции лучевой артерии, относятся ее спазм, окклюзия, перфорация, развитие гематомы или псевдоаневризмы. Кроме этого, в литературе имеются редкие сообщения о таком осложнении, как острый компартмент-синдром. Он развивается при повышении давления в замкнутых фасциальных пространствах верхней конечности с компрессией нервов, сосудов и мышц, что может приводить к ишемическому некрозу тканей.
При выполнении лучевого артериального доступа давление внутри фасциального футляра может повышаться вследствие неконтролируемого кровотечения. Причиной кровотечения может стать избыточная антикоагулянтная терапия во время или после процедуры, неправильное наложение или смещение давящей повязки, недостаточное наполнение воздухом надувной манжеты, дистальный лучевой артериальный доступ, неоднократные попытки выполнения доступа в разных отделах лучевой артерии, перфорация мелких ветвей лучевой артерии проводником, повреждение стенки артерии при введении или извлечении интродьюсера.
Согласно литературным данным, компартмент-синдром при ЧКВ с лучевым артериальным доступом обычно развивается с поражением фасциальных пространств предплечья. Однако в феврале 2017 года кардиологи из Иллинойсского университета опубликовали сообщение о случае развития компартмент-синдрома с изолированным поражением кисти.
В сентябре 2015 года 64-летний мужчина был направлен на плановую коронарографию. Анамнез больного был отягощен тяжелой артериальной гипертонией (САД до 190 мм рт. ст.) и терминальной почечной недостаточностью (проводился гемодиализ). Отмечалось снижение индекса массы тела (17,6 кг/м²) и уровня гемоглобина крови (91 г/л). Показатели системы гемостаза не отличались от нормы: содержание тромбоцитов составляло 202 × 10^9 клеток/л, протромбиновое время — 10,9 с, международное нормализованное отношение (МНО) — 1,0. При эхокардиографии не было выявлено нарушений функции сердца, фракция выброса левого желудочка составила 55 %.
Утром в день процедуры больной получил 325 мг аспирина. Пункцию правой лучевой артерии удалось выполнить со второй попытки, при этом был установлен гидрофильный интродьюсер 5F длиной 10 см. Больному было введено 5 мг верапамила внутриартериально и 5000 ЕД нефракционированного гепарина (НФГ) внутривенно. При коронарографии был выявлен незначительный стеноз дистального сегмента ствола левой коронарной артерии (LCA) и 90 % эксцентрический стеноз ветви тупого края (OMB) левой огибающей коронарной артерии. После замены интродьюсера на 6F в ствол левой коронарной артерии введен проводниковый катетер EBU 6F без осложнений. Дополнительно было введено 7000 ЕД НФГ, при этом активированное время свертывания (АСТ) крови составило 413 с.
В пораженную артерию тупого края были успешно установлены 2 стента с лекарственным покрытием. Кровоток был полностью восстановлен (TIMI-3). В конце процедуры больной получил нагрузочную дозу клопидогрела (600 мг). Гемостаз в месте артериального доступа был обеспечен при помощи надувной манжеты.
Проксимальнее манжеты была обнаружена небольшая гематома, в связи с чем наложена дополнительная давящая повязка. Признаки недостаточности коллатерального кровообращения в дистальных отделах верхней конечности отсутствовали как перед ЧКВ, так и после него. Больного перевели в палату для послеоперационного наблюдения.
Спустя 2 часа при начальном выпускании 3 см³ воздуха из манжеты развилось сильное кровотечение из места артериального доступа. Давление в манжете было немедленно восстановлено. При осмотре пациента был отмечен выраженный отек правой кисти с ограничением движений пальцев (особенно большого); область возвышения большого пальца стала напряженной и твердой при пальпации. В течение 15 минут симптомы резко нарастали, развилась сильная боль, потребовавшая применения опиоидных анальгетиков. Реверсию действия гепарина не проводили, опасаясь тромбоза стента. Несмотря на консервативные мероприятия (холод, придание возвышенного положения правой верхней конечности, раздувание манжеты тонометра на правом плече до создания давления на 15 мм ниже систолического) при снятии повязки для оценки состояния запястья возобновилось обильное кровотечение. В связи с подозрением на развитие компартмент-синдрома больной был срочно транспортирован в общехирургический стационар.
На момент осмотра общего хирурга больной предъявлял жалобы на сильную боль, парестезии, диффузный отек и почти полное отсутствие активных движений правой кисти. Объем пассивных движений был резко ограничен из-за болевых ощущений. Наполнение капилляров кончиков пальцев оставалось нормальным, однако чувствительность была снижена. Системное артериальное давление держалось на уровне 133/60 мм рт. ст.
Прямое измерение субфасциального давления выявило его повышение в фасциальных футлярах тенара и гипотенара до 68 и 35 мм рт. ст. соответственно, что превышало пороговое значение для решения вопроса о декомпрессионной фасциотомии (30 мм рт. ст.). Была проведена декомпрессия фасциальных пространств кисти с выполнением разрезов в области тенара и гипотенара, и двух продольных разрезов с тыльной стороны кисти. Кроме этого, была проведена декомпрессия запястного канала. Мышцы тенара имели темную окраску и выбухали из разреза фасциального футляра, что свидетельствовало об ишемических изменениях. Из разрезов на тыльной стороне кисти выделялась жидкость соломенного цвета. После окончания вмешательства операционные раны оставались открытыми, но было произведено шнурование сосудистыми петлями, фиксированными кожными скобками. На разрез в области запястного канала был наложен первичный шов.
На 3 и 8 день после проведения декомпрессии проводился осмотр операционной раны с увеличением натяжения сосудистых петель. Антитромбоцитарная терапия при этом продолжалась.
Через 16 дней сосудистые петли и скобы были удалены. Спустя месяц наблюдалось хорошее заживление операционных ран, отсутствие отека и полное восстановление объема активных и пассивных движений правой кисти. Признаков неврологического дефицита правой верхней конечности не отмечалось. Показаний для реабилитационной терапии выявлено не было. Пациент отмечал легкую остаточную слабость в кисти и был настроен на самостоятельное выполнение упражнений для ее устранения.
Вероятной причиной осложнения в описанном случае было кровотечение из места лучевого артериального доступа из-за избыточной антикоагуляции у больного с нарушением функции почек и, возможно, смещение давящей манжеты. В повышении внутрифасциального давления могло играть роль и нарушение венозного оттока, на что указывает истечение интерстициальной жидкости из операционной раны при проведении фасциотомии. Особенностью данного случая было изолированное поражение тканей кисти без вовлечения предплечья.
Интервенционным кардиологам, которые выполняют ЧКВ с лучевым артериальным доступом, следует быть внимательными в отношении первых признаков компартмент-синдрома: резкого усиления болей, появления отека, уплотнения мышц при пальпации, нарушения чувствительности и двигательной функции кисти. Общепринятые критерии синдрома сдавления мягких тканей верхней конечности отсутствуют, но внутрифасциальное давление 15–25 мм рт. ст. соответствует напряженному отеку, а давление выше 30 мм рт. ст. считается показанием для проведения фасциотомии. Помимо оценки состояния кисти, нужно принимать во внимание объем кровоизлияния в ткани предплечья.
При первых признаках компартмент-синдрома необходимо поместить манжету тонометра на область уплотнения тканей и раздуть ее до достижения давления на 15 мм рт. ст. ниже систолического. Манжета остается на руке в течение 15 минут с последующей оценкой артериального кровотока при помощи оксиметрии. Другие консервативные мероприятия включают снижение повышенного артериального давления, отмену ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, частичную реверсию действия НФГ протамином, обезболивание. При сохранении отека, болей или уплотнения после двух 15-минутных компрессий манжетой показана срочная консультация общего хирурга. Описанный случай демонстрирует, что компартмент-синдром после катетеризации лучевой артерии хорошо лечится при своевременном выявлении.
Источник: Jue J. et al. Compartment syndrome of the hand: a rare sequela of transradial cardiac catheterization //Texas Heart Institute Journal. – 2017. – Т. 44. – №. 1. – С. 73-76.
